Vorhautverengung bei Männern (Phimose) und Beschneidung

Die Vorhautverengung bei Männern, medizinisch Phimose, ist definiert als die Unfähigkeit der Vorhaut über die Eichel des Penis bei zurückgezogen zu werden. Fast alle Männer werden mit angeborener Phimose geboren, einer gutartigen Erkrankung, die sich bei der überwiegenden Mehrheit der Säuglinge beim Übergang in die Kindheit auflöst. 1949 zeigte Douglas Gairdner, dass nur 4% der Säuglinge bei der Geburt eine vollständig einziehbare Vorhaut hatten, 90% der Jungen jedoch im Alter von 3 Jahren. Aus dieser Zeit ist bekannt, dass nur 1% der Männer im Alter von 17 Jahren noch immer unter einer Vorhautverengung leiden. Die Vorhautverengung bei Erwachsenen (pathologische oder echte Phimose) kann durch schlechte Hygiene oder einen zugrunde liegenden Erkranung (z. B. Diabetes mellitus) verursacht werden.

Die unkomplizierte pathologische Phimose ist in der Regel mit konservativen Methoden medizinisch behandelbar. Führen diese medizinischen Behandlungen nicht zum Erfolg, so kann die Vorhaut mithilfe chirurgischer Eingriffe, meist in der traditionellen Form einer Beschneidung oder Präputioplastik behandelt werden.

Obwohl die Vorhautverengung die häufigste Indikation für die Beschneidung bei Erwachsenen ist, sind Paraphimose, Balanitis ohne Phimose, Kondylom, Vorhautverkalkung, Bowen-Krankheit, Krebs, Trauma, Prophylaxe und persönliche Wünsche der Patienten weitere Indikationen für eine Beschneidung.

Geschichte der Beschneidung bei Erwachsenen

Die Beschneidung ist eine der frühesten Operationen die man kennt. Historisch gesehen wurde dieses Verfahren aus verschiedenen religiösen, sozialen oder beiden Gründen durchgeführt. Die Beschneidung gilt als Gebot des jüdischen Rechts und als eine Regel der Sauberkeit im Islam, obwohl sie im Koran nicht erwähnt wird. In biblischen Zeiten waren Mütter für die Beschneidung ihrer neugeborenen Söhne verantwortlich. Priester im alten Ägypten führten die Prozedur mit ihrem gold-imprägnierten Miniaturbild durch. Die Beschneidung von Frauen, die besser als Genitalverstümmelung bezeichnet wird, wird seit Jahrhunderten von einigen Kulturen praktiziert, ist aber eine inakzeptable Praxis und ohne medizinischen Nutzen.

Die Beschneidung erwachsener Menschen wird in Lehrbüchern aus dem frühen 19. Jahrhundert als alternative Verfahren für die Behandlung der Vorhautverengung Phimose bei Erwachsenen beschrieben. Auch die chirurgischen Versuche zur Wiederherstellung der Präputium sind gut dokumentiert und reichen bis ins Alte Testament zurück. Mögliche psychologische und chirurgische Komplikationen haben jedoch zu einer genaueren Untersuchung der routinemäßigen neonatalen Beschneidung geführt.

Untersuchungen deuten darauf hin, dass beschnittene Jungen ein geringeres Risiko für Harnwegsinfektionen haben. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Harnwegsinfektion im ersten Lebensjahr auftritt, liegt bei ungefähr 1 zu 100 bei unbeschnittenen Jungen und 1 zu 1000 bei beschnittenen Jungen. Ein geringeres Malignomrisiko wird auch in Studien an beschnittenen Männern berichtet, obwohl die Inzidenz auch bei unbeschnittenen Männern selten ist. Bemerkenswert ist, dass dieses verringerte Risiko anscheinend nur mit der Beschneidung von Säuglingen und nicht mit erwachsenen Verfahren verbunden ist.

Die Theorie, dass die Beschneidung zur Verhütung sexuell übertragbarer Krankheiten beiträgt, wurde durch einen Bericht aus dem 19. Jahrhundert über niedrigere Syphilisraten bei jüdischen Männern gefördert. Jedoch finden sich in früheren Literaturberichten keinen eindeutigen Beweise dafür, dass die Beschneidung Geschlechtskrankheiten verhindert. Studien haben gezeigt, dass die Infektion mit dem humanen Papillomvirus (HPV), einschließlich der onkogenen HPV-Infektion, bei unbeschnittenen Männern häufiger vorkommt, unabhängig von der Demografie und der Sexualgeschichte.

Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse von drei kontrollierten Studien in Südafrika, Kenia und Uganda hat gezeigt, dass die Beschneidung das Risiko einer HIV-Infektion bei heterosexuellen Männern um fast 60% verringert. Daten eines mathematischen Modells deuten darauf hin, dass die routinemäßige Beschneidung im südlichen Subsahara-Afrika zwei Millionen HIV-Infektionen über einen Zeitraum von 10 Jahren verhindern könnte. Die Ergebnisse der afrikanischen randomisierten Studien haben in den USA großes Interesse an der männlichen Beschneidung geweckt, um die HIV-Infektion in den Vereinigten Staaten zu reduzieren, insbesondere in Gebieten wie New York City. Wissenschaftler haben vorgeschlagen, dass der schützende Nutzen der Beschneidung gegen HIV-Infektion aus der Entfernung von Langerhanszellen resultieren könnte und dass eine verstärkte Keratinisierung durch topisches Östrogen eine Alternative zur Beschneidung darstellen könnte.

Zusätzlich haben kontrollierte Studien die Wirksamkeit der Beschneidung bei der Verringerung der Inzidenz von Herpes-simplex-Virus Typ 2-Infektion gezeigt. Eine Folgestudie schlug vor, dass die Beschneidung bei Männern die weiblichen Partner vor dem Erwerb der Infektion durch bereits HIV-infizierte Männern schützen könnte.

Eine weitere Auswertung dieser Studien hat keine schädlichen Auswirkungen auf die Erektionsfähigkeit des Mannes oder die sexuelle Befriedigung gezeigt. 97,1% der weiblichen Partnerinnen berichteten, dass sich nach der Beschneidung ihres männlichen Partners keine Veränderung oder Verbesserung des sexuellen Vergnügens ergeben hat.

Der Genitalflechten-Sklerosus scheint eine Erkrankung zu sein, die sich im Allgemeinen auf unbeschnittene Männer beschränkt und oft durch Beschneidung geheilt wird. Darüber hinaus hat sich die Entfernung von Vorhautresten bei ausgewählten Patienten mit vorzeitiger Ejakulation als wirksames Therapieverfahren erwiesen.

Problem

Die Phimose ist definiert als eine Erkrankung, bei der die Vorhaut nicht hinter dem Peniskopf zurückgezogen werden kann. Je nach Situation kann dieser Zustand als physiologisch oder pathologisch betrachtet werden.

Die physiologische oder angeborene Phimose ist ein normaler Zustand des Neugeborenen. In 90 % der Fälle kann die Vorhaut durch natürliche Trennung bis zum Alter von 3 Jahren zurückziehen. Eine Phimose, die bis ins späte Jugendalter oder frühe Erwachsenenalter andauert, muss jedoch nicht als abnormal angesehen werden.

Die Entität der pathologischen oder wahren Phimose ist weit weniger verbreitet und kann Kinder oder Erwachsene betreffen. Dies ist mit einer Vernarbung der Präputiumnarbe verbunden, die oft weiß erscheint. Eine Phimose kann nach der Beschneidung auftreten, wenn die überflüssige innere Vorhaut über die Eichel zurückrutscht, mit anschließender Vernarbung und Kontraktion.

Phimose Bilder

Erkrankungen und Defekte im Schambereich hindern viele Patienten am Arztbesuch. Dabei ist es gerade bei dieser Art von Erkrankungen wichtig, frühzeitig den Arzt aufzusuchen und die Vorhautverengung behandeln zu lassen. In diesem Beitrag zeigen wir einige Phimose Bilder, auf denen die Vorhautverengung bei Erwachsenen und Jugendlichen im schlaffen und erigierten Glied deutlich zu erkennen ist.

Epidemiologie – Häufigkeit

Fast alle Männer werden mit physiologischer Phimose geboren. Die Daten haben gezeigt, dass die Vorhaut bei 90% der Jungen im Alter von 3 Jahren einziehbar ist. Nur 1% der Jungen haben eine physiologische Phimose, die bis zum Alter von 17 Jahren anhält. Daher sollten die meisten gesunden erwachsenen Männer keine Phimose haben; das Vorhandensein der Erkrankung bei einem erwachsenen Mann sollte den Verdacht auf Balanitis (Infektion der Vorhaut), Balanoposthitis (Infektion von Eichel und Vorhaut), Diabetes oder Tumorerkrankung erwecken.

Ungefähr jeder sechste Mann auf der Welt ist beschnitten. In den Vereinigten Staaten ist die Beschneidung das fünfthäufigste Operationsverfahren; 1992 wurde die Vorhaut bei 62% der neugeborenen Männer in den Vereinigten Staaten entfernt.

Ätiologie

Die physiologische Phimose ist die Regel bei Neugeborenen. Die Bildung der Präputium ist durch 16 Wochen Schwangerschaft abgeschlossen. Die innere Vorhaut und Eichel Penis teilen sich bei der Geburt ein gemeinsames, verschmolzenes Schleimhautepithel. Dieses Epithel trennt sich im Laufe der Zeit durch Abschuppung, da die richtigen Hormon- und Wachstumsfaktoren produziert werden. Die neonatale Beschneidung ist also eine chirurgische Behandlung der normalen Anatomie.

Die pathologische Phimose hat verschiedene Ursachen. Die häufigste Ursache ist eine Infektion, wie z. B. Posthitis, Balanitis oder eine Kombination der beiden (Balanoposthitis). Diabetes mellitus kann zu solchen Infektionen führen.

Die Erwachsenenbeschneidung wird am häufigsten zur Phimosekorrektur durchgeführt. Bei der Beschneidung wegen Vorhautverengung sind 25%-46% der entfernten Vorhäute histologisch normal. Andere Indikationen für die Beschneidung Erwachsener sind Balanitis xerotica obliterans (BXO), Infektion ohne Phimose, Paraphimose, Bowen-Krankheit, Karzinom, Kondylome (Warzen), Trauma, religiöse oder soziale Gründe, Krankheitsprophylaxe (z. B. HIV-Infektion) und persönliche Vorlieben.

Pathophysiologie der Vorhautverengung

Die Vorhaut eines unbeschnittenen Kindes darf nicht gewaltsam eingezogen werden. Dies kann zu erheblichen Blutungen, Ausscheidungen und Verletzungen führen. Dadurch können sich während des Heilungsprozesses dichte faserige Verwachsungen bilden, die zu einer echten pathologischen Phimose führen.

Die Beschneidung wurde als Mittel zur Verringerung des Risikos von Harnwegsinfekten (HWI) gefördert, die häufiger bei unbeschnittenen Männern unter 6 Monaten auftreten. Das Risiko bei beschnittenen Säuglingen beträgt etwa 1 zu 1000, während das Risiko bei unbeschnittenen Säuglingen etwa 1 zu 100 beträgt. Einige Forscher behaupten, dass das Risiko einer HWI bei diesen Kindern nicht hoch genug ist, um die Beschneidung zu rechtfertigen. Interessanterweise ist die Nongonokokken-Harnröhrenentzündung (NGU) bei beschnittenen Männern häufiger. Eine Multicenter-Studie ergab jedoch, dass bei einem Kind mit dem Vesikoureteralen Reflux (VUR) das reduzierte Infektionsrisiko eine wirksame Unterstützung für die Operation sein könnte.

Eine weitere zitierte Indikation für die Beschneidung ist die Prävention von Geschlechtskrankheiten. Zahlreiche Fall-Kontroll-Studien über die Beziehung zwischen Vorhaut und HIV-Infektion wurden veröffentlicht, mit inkonsistenten Ergebnissen und ohne eindeutige Verbindung. Daher scheint es, dass die Prävention sexuell übertragbarer Krankheiten keine Rechtfertigung für die routinemäßige Beschneidung ist. Bemerkenswert ist, dass von den entwickelten Ländern die Vereinigten Staaten eine der höchsten Raten von sexuell übertragsbaren Krankheiten, HIV-Infektionen und männliche Beschneidungen hat.

Die Beschneidung bei Säuglingen scheint das Risiko für Peniskrebs zu verringern, während die spätere Beschneidung dies nicht tut. Peniskrebs ist eine seltene Krankheit, mit einer Inzidenz von 1,5 pro 100.000 Menschen. In Entwicklungsländern ist die Inzidenz höher und macht in einigen afrikanischen und südamerikanischen Ländern bis zu 10 % der Malignome aus. Obwohl es sich in erster Linie um eine Krankheit älterer Männer handelt, wurde bei Kindern über Peniskrebs berichtet. Die niedrigste Inzidenz ist bei Juden zu verzeichnen, bei Muslimen mit einer ähnlichen Inzidenz; beide Gruppen weisen eine hohe Quote an neonataler Beschneidung auf.

In einer 2005 durchgeführten bevölkerungsbezogenen Fall-Kontroll-Studie wurde die Bedeutung der Beschneidung bei Patienten mit Peniskrebs untersucht. Präputial Status wurde nicht gefunden, um ein statistisch signifikanter Faktor im Peniskrebs zu sein. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Rolle der Beschneidung bei der Vorbeugung von Peniskrebs unklar ist. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass schlechte Hygiene ein stärkerer Risikofaktor sein könnte als die Beschneidung. Obwohl Smegma als krebserregendes Agens impliziert wurde, fehlt es an eindeutigen Beweisen.

Die Vorhautverengung bei Erwachsenen kann durch wiederholte Episoden von Balanitis oder Balanoposthitis verursacht werden. Solche Infektionen sind häufig auf eine schlechte Körperpflege zurückzuführen (wenn der Penis nicht regelmäßig unter der Vorhaut gereinigt wird).

Die Phimose kann ein präsentes Symptom des frühen Diabetes mellitus sein. Wenn der Restharn eines Patienten mit Diabetes mellitus unter der Vorhaut eingeschlossen wird, kann die Kombination von feuchtem Milieu und Glukose im Urin zu einer Vermehrung von Bakterien führen, mit anschließender Infektion, Narbenbildung und Vorhautverengung.

Schweregrade der Vorhautverengung

Die angeborene oder physiologische Phimose ist klinisch asymptomatisch und daher unbedenklich. Häufig wird es beim Entleeren mit einer Ballonbildung der Vorhaut assoziiert. Es handelt sich um ein selbstbegrenztes Phänomen, das bei Fehlen einer pathologischen Vorhautverengung nicht auf eine Obstruktion der Harnwege hinweist. Die pathologische Phimose ist weit weniger verbreitet. Symptome sind Hautirritationen, Dysurie, Blutungen und gelegentlich Enturesis oder Harnretention. Die körperliche Untersuchung zeigt in der Regel weiße Narbennarben am Präputialring. Meuli et al (1994) entwickelten für die Bewertung des Schweregrades der Phimose folgendes Bewertungssystem:

• Grad I – Vollständig einziehbare Präputium mit Stenosering im Schaft
• Grad II – Teilweise Einziehbarkeit bei teilweiser Exposition der Eichel
• Grad III – Teilweise Einfahrbarkeit nur bei Freilegung des Meatus
• Grad IV – keine Einziehbarkeit

Pathologische Vorhautverengung kann auf BXO, eine genitale Form der Flechten Sclerosus et atrophicus zurückzuführen sein. Diese Erkrankung betrifft sowohl Männer als auch Jungen und stellt eine absolute Indikation für die Beschneidung, die möglicherweise kurativ sein kann. Die Ätiologie von BXO ist unbekannt, und es kann sich dabei um einen prämalignen Zustand handeln. Klinisch stellt sie sich als schwere Phimose und möglicherweise als Fleischstenose, Glanula-Verletzungen oder beides dar.

Bei älteren Männern erscheint die distale Vorhaut bei einer schweren Phimose oft geschwollen und erythematös mit Rissen. Betroffene Männer berichten von Schmerzen und Beschwerden bei sexueller Aktivität oder beim Versuch, die Vorhaut zurückzuziehen. Anders als bei der pädiatrischen Bevölkerung fehlen die Symptome der Entleerung der unteren Harnwege. Bei älteren Männern ist die erworbene Phimose oft mit mangelnder Hygiene verbunden, kann aber auch ein Produkt des Diabetes mellitus sein.

Bei allen unbeschnittenen erwachsenen Männern sollte die Vorhaut zur vollständigen urologischen Untersuchung zurückgezogen werden, um das okkulte Karzinom auszuschließen. Das Plattenepithelkarzinom des Penis kann sich als ulzerierte Pilzmasse der Eichel oder als Präputium manifestieren. Alternativ kann das Karzinom in situ oder das Peniskarzinom auch als samtige Makula-Läsion der Eichel (Erythroplasie des Queyrat) oder als Penisschaft (Bowen-Krankheit) auftreten.

 

Indikationen

Die wichtigste medizinische Indikation für die Beschneidung bei Kindern ist die pathologische Phimose. In einer prospektiven Langzeitstudie wurde festgestellt, dass 40% der wegen Phimose behandelten Jungen BXO erhielten, das mit der Entwicklung des Penisplättchen-Plasmozellkarzinoms (SCC) in Verbindung gebracht wurde. Obwohl potente topische Steroide eine Verbesserung und langsame Progression ermöglichen können, ist die totale Beschneidung die Behandlung der Wahl für BXO und kann kurativ sein.

Wiederkehrende Balanoposthitis, die 1% der Jungen betrifft, gilt ebenfalls als relative Indikation für die Beschneidung. Allerdings ist dieser Zustand tendenziell selbstbegrenzt. Selbst wenn die Balanoposthitis rezidivierend ist, stellen Präputioplastik und topische Steroide Alternativen zur Beschneidung dar. Bei Patienten mit Balanoposthitis, die zur chirurgischen Intervention ausreichend gestört sind, ist die Beschneidung immer kurativ.

Die Paraphimose entsteht durch Missbrauch oder Unfall, nicht durch Krankheit der Vorhaut und ist in jedem Alter sichtbar. Sie stellt die zweithäufigste Indikation für die adulte Beschneidung dar. Kleinkinder können Paraphimose haben, wenn ihre Eltern das Präputium zurückgezogen haben und es danach nicht nach vorne ziehen konnten. Eine Reduktion der Vorhaut unter Sedierung ist fast immer möglich. In einigen Situationen ist jedoch ein dorsaler Schlitz oder eine Beschneidung erforderlich (siehe Paraphimose). Nicht erkannte chronische Paraphimose oder eine Verzögerung der Diagnose kann zu Harnretention oder gar Penis-Autoamputation führen.

Andere Indikationen für eine Beschneidung, die weniger häufig sind, sind kleine präputiale Tumore, multiple Präputialzysten oder Kondylome und ein peniles Lymphödem. Ein angemessener Fall kann für die Beschneidung von Jungen mit VUR, die an Harnwegsinfekten leiden, gemacht werden. Darüber hinaus kann die Vorhaut entfernt werden, um eine Biopsie von Läsionen unter der Präputium versteckt oder für die endgültige Strahlentherapie bei Peniskrebs.

Es treten Fälle auf, bei denen eine Harnröhreninstrumentierung in Form einer Zystoskopie oder Foley-Katheterisierung erforderlich ist. Dies kann bei einem Erwachsenen mit schwerer Phimose sehr problematisch sein. In solchen Fällen kann ein dorsaler Notbettschnitt sicher und schnell durchgeführt werden. Nach der Entlassung kann der Patient die Beschneidung vornehmen.

Viele Beschneidungen werden aus sozialen oder religiösen Gründen durchgeführt. Interessanterweise halten nur 1 von 6 islamischen Rechtsschulen die Beschneidung für obligatorisch, während andere sie für empfehlenswert halten. Unter den religiösen Juden wird die Beschneidung als ein Gebot ihres Schöpfers empfunden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die häufigsten Indikationen für die Beschneidung folgende sind:

• Phimose
• Paraphimose
• Wiederkehrende Balanitis oder Balanoposthitis
• Soziale oder religiöse Gründe

Relevante Anatomie

Der Penis besteht aus zwei Korpora cavernosa, deren Krura am Schambogen befestigt ist, und dem Korpus spongiosum. Der proximale Teil des Korpus spongiosum wird als Peniszwiebel bezeichnet und die Eichel stellt die distale Dehnung dar. Die Harnröhre durchquert den Korpus spongiosum und verlässt ihn am Meatus. Die Kavernosenkörper produzieren die männliche Erektion, wenn sie mit Blut gefüllt sind.

Die Faszienschichten des Penis sind durchgehend mit den Faszienschichten des Dammes und des Unterbauches verbunden. Die Dartos Faszie stellt die oberflächliche Penis-Faszie dar. Tief darunter liegt die Buck-Faszie, die die Tunika Albuginea der Penis-Körper bedeckt. Die Buck-Faszie ist annähernd mit dem Halteband des Penis verbunden, das sich an der Beckensymphysenschamotte anlagert.

Der Penis wird durch ein oberflächliches System von Arterien versorgt, die aus den äußeren Pudendalarterien und ein tiefes System von Arterien entstehen, die aus den inneren Pudendalarterien stammen. Die oberflächliche Blutzufuhr liegt in der oberflächlichen Penisfaszie und versorgt die Penishaut und das Präputium. Die innere Pudendula, die aus der hypogastrischen Arterie hervorgeht, führt zur Penisarterie. Die Penisarterie führt dann zur Bulbourethralarterie, der Harnröhrenarterie und der Höhlenarterie (tiefe Arterie des Penis), bevor sie als dorsale Arterie des Penis endet.

Die arterielle Durchblutung des Penis erfolgt über die innere Pudendula. Die innere Pudendalarterie gibt Äste an die Arteria bulbar, die Arteria cavernosal und die Arteria dorsalpenile ab. Die bulbären Arterie setzt sich als Bulbourethralarterie zur Versorgung der Harnröhre fort. Die Kavernosalarterie verursacht die Arterien Helix, die Endarterien sind. Die dorsale Arterie des Penis gibt Verzweigungen zu den Zirkumflexarterien ab.

Die somatische Nervenversorgung des Penis erfolgt über die Pudendusnerven, die auf jeder Seite die dorsalen Nerven des Penis bilden. Obwohl die kutane Innervation zum Penis in erster Linie aus den Verzweigungen des Nervus pudendus besteht, wird der proximale Teil nach dem Austritt aus dem oberflächlichen Leistenring durch den Nervus ilioinguinalis versorgt. Die Vorhaut hat somatosensorische Innervation durch den dorsalen Nerv des Penis und Verzweigungen des Dammnervs. Die Eichel ist in erster Linie durch freie Nervenenden innerviert und hat eine schlechte Unterscheidungsfähigkeit der Feinberührung.

Kontraindikationen

Die Beschneidung wird in der Regel nicht bei Kindern durchgeführt, die vorzeitig geboren wurden oder an Blutdyskrasien leiden. Es sollte nicht bei Kindern mit angeborenen Penisanomalien durchgeführt werden, wie z. B.:

• Hypospadie
• Epispadien
• Chordee
• Penisgewebe
• Vergrabener Penis

Vorhaut wiederherstellen

Viele Männer, die als Kind oder als Erwachsener beschnitten wurden, möchten ihre Vorhaut wiederherstellen. Zur Vorhaut Wiederherstellung existieren verschiedene Methoden. In den meisten Fällen ist kein chirurgischer Eingriff notwendig. Manuelle Methoden und Hilfsmittel zum Vorhaut dehnen und Vorhaut verlängern regen das natürliche Zellwachstum in der Vorhaut an. Ein Vorhaut Wiederherstellen Gerät schiebt dabei die Vorhaut unter leichtem bis mäßigen Druck über die Eichel. Von Hilfsmitteln zur Vorhautrestauration mit Gewichten und Klebestreifen wird aus medizinischer Sicht abgeraten. Diese Methoden sind oft mit unerwünschten Nebenwirkungen verbunden.