Ein Großteil der Kapazitäten unseres Hirns wird für die Steuerung unserer Hände eingesetzt. Das Wort „Begriff“ zeugt davon, wie zentral unsere Greiforgane für das menschliche Selbstverständnis sind. Um zu handeln sind sie entsprechend unentbehrlich.
Schnell kommt die Beweglichkeit an ihre Grenzen, wenn man sich an einem Blatt Papier den Finger schneidet. Umso schlimmer wird es, rutscht man versehentlich mit dem Küchenmesser aus. Das kann schnell zu einer spürbaren Einschränkung führen und erinnert daran, wie fragil unsere Hände sind und wie unbedingt wir auf sie angewiesen sind. Von ungefähr einer Million gemeldeter Arbeitsunfälle betrafen 33,5 Prozent die Hand, so die Hand Trauma Allianz, ein Pilotprojekt für die Stadt München und Region Oberbayern. Die Handchirurgie steht also vor einer stetigen Herausforderung und arbeitet daran, die Methoden bei der Behandlung von Verletzungen aber auch Erkrankungen der Hand ständig zu entwickeln und zu verbessern. Innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie (DGH) hat man dazu unter anderem ein HandTraumaRegister eingerichtet. Hier können die angeschlossenen Ärzte und Krankenhäuser ihre Behandlungsergebnisse von Handtraumata mitteilen, um die weitere Forschung durch die Vernetzung der erzielten Ergebnisse und Erfahrungen voranzubringen und gemeinsam zu beschleunigen.
Im Herbst 2018 tagt der 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Handchirugie (DGH). Die Themenschwerpunkte liegen dieses Jahr in den Bereichen der Nervenrekonstruktion, der Behandlung von Tumoren an der Hand, der Endoprothetik und der Replantation von Gelenken. Die Richtung, in der die aktuelle Forschung fortschreitet, ist damit vorgegeben. Aber auch die „Klassiker“ aus der Praxis der plastischen Chirurgie verlieren nicht an Bedeutung.
Den Bruch operieren– Unterbrechung hinnehmen
Ein gebrochenes Handgelenk gehört zu den häufigsten Knochenbrüchen überhaupt. Bei einem Sturz ist es ein natürlicher menschlicher Impuls, den Kopf und den fallenden Körper mit den Händen zu schützen oder abzustützen. Dabei kommt es dann schnell zu einem Bruch des gestreckten Handgelenks.
Knochenbrüche, also Frakturen der Knochen, können mit Drähten, Platten oder Schrauben oder auch einem externen Fixateur behandelt werden. Dazu wird eine radiologische Untersuchung vorgenommen und im Anschluss der Knochen operativ so justiert, dass er wieder richtig zusammenwächst. Je enger die zu heilenden Knochen miteinander verbunden werden können, desto besser verläuft der Heilungsprozess. Je jünger der Patient, desto härter ist der Knochen und umso besser hält die Verschraubung. Bei älteren Patienten sind die Knochen naturgemäß weicher und auch zur Fixierung eingesetzte Schrauben können lockerer sitzen. Der verletzte Knochen wird daher geschient, gegipst und muss während des Heil- und Wachstumsprozesses ruhen.
Die Wichtigkeit der Entlastung der heilenden Knochen ist gar nicht hoch genug einzuschätzen.
Auch, wenn die Rehabilitationszeiten nach operativen Eingriffen stets kürzer werden, ist es fast immer eine verfrühte Belastung der noch nicht vollständig regenerierten Knochen oder Weichteile der Hand, die zu Komplikationen führt oder sogar eine erneute, korrektive Operation notwendig machen kann.
Dem Innern der Hand ein Bild geben
Ein zunehmend unentbehrliches und effizientes Hilfsmittel des Handchirurgen ist die Arthroskopie. Sie wird von der Handchirurgie eingesetzt, um diagnostisch oder im Bedarfsfall auch therapeutisch einzuschreiten.
Die Arthroskopie wird seit circa zehn Jahren zunehmend bei Untersuchungen des Handgelenks eingesetzt, nachdem sie zuvor bei Untersuchungen des Kniegelenks erprobt wurde und sich als extrem hilfreich erwiesen hatte. Da die verwendeten Bildübertragungssysteme verbessert werden konnten, ist es heute möglich, die winzige Kamera zusammen mit zwei Zugängen für den Mediziner in das Gelenk der Hand einzuführen. Während die Bilder der Kamera vom Inneren der Hand auf einen Monitor übertragen werden, kann der Arzt eine Bestandsaufnahme machen. Zugleich kann er, wenn erforderlich, kleine Knorpelabsplitterungen entfernen, Bänder straffen oder entzündetes Gewebe abtragen. Diese minimalinvasive Untersuchung wird vor allem bei der Sattelgelenkarthrose eingesetzt. Da bei mittels Arthroskopie vorgenommenen Eingriffen keine großen Verletzungen entstehen, sondern lediglich kleine Schnittwunden an den Eintrittsstellen für die Zugänge, reduziert sich die Rehabilitationszeit deutlich.
Arthrose mit Mitteln der Handchirurgie behandeln
Arthrose, der Verschleiß des Knorpels, ist mit zunehmendem Alter normal. Die Arthrose der Finger ist keine Verschleißerscheinung, die auf eine übermäßige Strapazierung des Gelenks zurückgeht. Man geht davon aus, dass eine zusätzliche genetische Veranlagung besteht, die das Entstehen von Arthrose beschleunigen kann.
Die meistverbreitete Arthrose des Handgelenks ist die Sattelgelenksarthrose. Von dieser Arthrose des Daumengelenks sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer. Arthrose kann allerdings auch in Folge einer vorangegangenen Erkrankung oder einem Knochenbruch entstehen. Auch Rheuma oder Gicht kann zu einer Arthrose führen, genau wie eine Infektion des Knochens.
Arthrose kündigt sich mit einem Anschwellen der Finger oder des Gelenks an und geht dann meist mit großen Schmerzen im betroffenen Gelenk einher. Schnell sind auch Knötchen an den Fingergelenken zu ertasten. Fast automatisch ist damit ein Kraftverlust der Hand allgemein verbunden.
Fingergelenksarthrose – Prothese oder Versteifung?
60 Prozent der Gesamtbeweglichkeit der Hand gehen vom Grundgelenk der Finger aus, 30 Prozent vom Mittelgelenk, der Rest verteilt sich auf die Endgelenke.
Diese Kräfteverteilung ist für die Handchirurgie entscheidend, wenn es zu beurteilen gilt, wie eine Arthrose behandelt werden sollte.
Grundgelenke werden nach Möglichkeit nicht versteift, da die Mobilität der Hand von vorrangiger Bedeutung für den Betroffenen ist. Hier wird fast immer eine Prothese eingesetzt, wenn notwendig. Auch bei Mittelgelenken wird man sich für die Prothese entscheiden, um weiter eine hohe Beweglichkeit zu gewährleisten. Die erreichte Beweglichkeit ist zwar nicht mit der eines gesunden natürlichen Gelenks vergleichbar, aber dennoch ausreichend hoch.
Die Endgelenke sind so klein, dass prothetisch derzeit noch fast keine Möglichkeiten gegeben sind, diese zu ersetzen. Hier rät man zu einer Versteifung des Gelenks, zumal die Beweglichkeit der Hand insgesamt dadurch nur wenig, der Schmerz aber deutlich abnimmt.
Arthrose im Handgelenk – Möglichkeiten der Handchirurgie
Nur bei einer vorliegenden chronischen Arthrose mit starken Schmerzen wird das Handgelenk vollversteift.
Indikation für eine solche Arthrodese, also die Versteifung des Handgelenks oder der betroffenen Handwurzelknochen, kann eine Mondscheinnekrose in weit fortgeschrittenem Zustand sein. Die Mondscheinnekrose kann stressbedingt oder durch zu geringe Durchblutung ausgelöst werden, entsteht aber meist im Zusammenhang mit wiederholten starken Rückstößen, die das Handgelenk erschüttern, beispielsweise, wenn viel mit dem Presslufthammer gearbeitet wird. Weil die Nekrose dieses Knochens am Handgelenk meist lange schmerzlos verläuft, wird sie häufig erst behandelt, wenn die ersten Schmerzen beim Strecken des Handgelenks auftauchen oder die Hand nicht mehr die gewohnte Kraft zeigt.
Handgelenksprothesen sind seit ca. 40 Jahren im Einsatz. Zunächst waren die Prothesen aus Silikon. Allerdings brachen sie schnell, was dann zu ihrem Austausch und unangenehmen Entzündungen des umgebenden Gewebes führte. In einem nächsten Entwicklungsschritt wurden die Prothesen aus Titan hergestellt. Auch diese Prothesentechnik gilt als überholt. Mittlerweile stellt man Prothesen bevorzugt aus Carbon her. Kohlenstoff ist ein körpereigenes Atom und wird daher vom Körper entsprechend gut angenommen. Außerdem ist Kohlenstoff extrem elastisch. Nach einem speziellen Härteprozess ist Carbon ähnlich widerstandsfähig wie Diamant. Ein ungewünschter Abrieb kann also ausgeschlossen werden und die Prothesen sind entsprechend lange haltbar. Alle genannten Materialien werden aber weiter, zum Teil auch in Kombination, eingesetzt. Ersatzgelenke halten zwischen 5 und 15 Jahren.
Unfallbedingt oder als Folge einer Operation sind Infektionen der Knochen möglich. Es ist aber ebenso möglich, dass ein Insektenbiss eine bakterielle Verunreinigung erzeugt, die gerade im Alter oder bei Vorliegen einer Immunschwächekrankheit dann nur noch schwer abgewehrt werden kann. Derartige Infektionen gehen immer mit der Infektion des umliegenden Gewebes und des Knochenmarks einher. Das infizierte Gewebe muss in diesem Fall möglichst vollständig und in einem Stück entfernt und später rekonstruiert werden. Eine Infektion von Prothesen nach deren Einsatz ist zwar verhältnismäßig selten, kann aber Ursache dafür sein, dass ein Kunstgelenk in den es umgebenden Weichteilen an Halt verliert. So kann sogar ein Austausch der Prothese notwendig werden.
Infektion und Verletzung von Beuge- oder Strecksehne
Eine Infektion kann auch die Sehne schädigen. Sehnenverletzungen können allerdings auch auf Gewebe schädigende Grunderkrankungen, wie Rheuma oder Minderdurchblutung zurückgehen. Mehrere Zentimeter einer Sehne können davon betroffen sein, was die Transplantation einer Sehne nötig machen kann.
Ist eine Strecksehne verletzt, hat das einen direkten Einfluss auf die Beweglichkeit der Hand. Die Finger lassen sich dann nicht mehr kraftvoll strecken. Ein „Hammer-Finger“ ist die Folge und tritt bei jeder dritten Strecksehnenverletzung auf. Die Strecksehne wird in örtlicher Betäubung genäht.
Auch bei einer Schnittverletzung werden die Sehnen der Finger leicht mitdurchtrennt, denn die Sehnen der Finger liegen sehr dicht unter der Haut. Die Strecksehne des Endgliedes am kleinen Finger reißt auch bei nur leichter Krafteinwirkung auf. Allerdings ziehen sich verletzte Sehnen schnell zurück, was die Behandlung erschwert, wenn nicht rechtzeitig gehandelt wird. Daher sollte man umgehend reagieren und einen Arzt aufsuchen, kommt es zu einer Verletzung. Eine Verletzung der Strecksehne ist operativ gut zu versorgen. Sie bleibt meist folgenlos und ist sie insgesamt wesentlich harmloser als eine Verletzung an einer Beugesehne. Nach der Operation wird der Finger in eine Stack´sche Schiene gebettet, die dafür sorgt, dass das Endglied des Fingers während der Abheilung gestreckt bleibt.
Oft wird eine Sehne erneut genäht, um eine nachträgliche Verbesserung der Beweglichkeit an der Hand zu erreichen.
Es ist auch möglich, dass eine Sehne verlagert werden muss, damit sie den Zug der verletzten Sehne übernehmen kann. Ist das nicht möglich, kann auch eine an anderer Stelle entbehrliche, körpereigene Sehne verpflanzt werden. Zum Beispiel kann man bei einem Riss der Daumenstrecksehne eine Strecksehne des Zeigefingers versetzen, um sie mit dem Ende der Daumenstrecksehne zu vernähen. Da der Zeigefinger zwei unabhängig voneinander funktionierende Strecksehnen besitzt, lässt sich eine der beiden als Ersatz für die Daumenstrecksehne verwenden, ohne dass dabei die Funktionalität des Zeigefingers eingeschränkt wird. Dies wird Indicis-Transfer genannt, im Unterschied zur Palmaris-Transplantation, bei der eine Sehne des Unterarms verpflanzt wird.
Nerven behandeln – Schmerzen unterbinden
Ist ein Fingergelenk von Arthrose betroffen und der Betroffene leidet unter starken Schmerzen, die Beweglichkeit des Gelenks ist aber weiter fast vollständig gegeben, wendet man auch ein Verfahren an, das Denervation genannt wird. Dabei werden die Schmerzen leitenden Fasern der Gelenknerven durchtrennt. Das Schmerzsignal kann dann nicht mehr vom Nerv weitergeleitet werden. Tastgefühl und Berührungsempfinden bleiben davon unbeeinträchtigt. In den letzten Jahren hat man aber beobachtet, dass sich Nerven häufig noch viel später regenerierten und dann wieder Schmerzempfinden verursachten.
Unsachgemäße Operationen können also dazu führen, dass sich Neurome bilden. Ein bei einer Operation versehentlich durchtrennter Nerv wird versuchen, das andere Nervenende im Heilprozess zu erreichen, um wieder mit ihm zu verwachsen. Das Gewebe, in dem der Nerv lagert und aussprosst, um sich zu verlängern, wächst dabei mit und führt dabei zu einer Knotenbildung des wuchernden Gewebes an der Operationsnarbe. Diese Verdickung ist an sich nichts anderes als ein gutartiger Tumor. An der Stelle, an der sich der Tumor gebildet hat, wird aber im späteren Verlauf oft ein unangenehmer Druckschmerz wahrgenommen. Dieses Empfinden ist darauf zurückzuführen, dass die Nerveninformationen ihr eigentliches Übertragungsziel nicht mehr erreichen und dabei fehlerhafte, da unverständliche Signale streuen, die der Betroffene als Schmerz am Tumor wahrnimmt.
Um das zu verhindern, oder ein bestehendes Neurom nachhaltig zu entfernen, muss die moderne plastische Chirurgie den losen Nervenstumpf direkt in das Organ einnähen, für den der Nervenimpuls gedacht war, und so eine Neurombildung verhindern. Je tiefer die Muskulatur ist, in die ein Nerv verankert wird, desto unwahrscheinlicher ist es, das er sich regeneriert.
In anderen Fällen wird das Neurom verödet oder vor der Einlagerung in eine tiefere Fettschicht in eine Hauttasche eingelassen, von der chirurgisch ihre Oberhaut entfernt wurde.
Folgeerscheinungen der Arthrose behandeln
Arthrose kann durch die mit ihr einhergehende Verknöcherung der Gelenkkapsel auch zu einer Knochenfehlstellung (Subluxation) des Daumens im Daumensattelgelenk führen.
Die Verkrümmung der von Arthrose betroffenen Gelenke führt oft dazu, dass das Gelenk aus der natürlichen Achse des Fingers hinaus wächst. Es bilden sich knorplige Wucherungen, die sogenannten Heberden-Knoten. Diese lassen sich operativ entfernen.
Knochenfehlstellungen sind entweder angeboren oder Folge eines vorangehenden Knochenbruchs – beispielsweise von Elle und Speiche, den Knochen des Unterarms.
Im Fall einer Knochenfehlstellung wird in jedem Fall eine Operation vorgenommen, da auftretende Beschwerden durch konservative Methoden nicht gelindert werden können. Außerdem ergeben sich durch eine Knochenfehlstellung immer Probleme und Einschränkungen in der Beweglichkeit des Handgelenks. Wird das Gelenk durch die Fehlstellung belastet, wird das Gelenk anfällig für Arthrose. Eine Operation ist also unvermeidlich.
Entweder wird dabei die Elle oder Speiche gekürzt oder der Knochen verlängert. Schiefe Knochen kann man korrigieren, indem man Keile aus eigenem Knochen, meistens dem Beckenknochen, oder Knochenersatzmaterial einfügt.
Es ist auch möglich, einen Knochen zu spalten, um ihn dadurch an die richtige Stelle zu verschieben.
Eine Knochenfehlstellung kann auch dafür sorgen, dass das Karpaltunnelsyndrom (KTS) auftritt. Auf Höhe des Handgelenkes muss der Mittelnerv zusammen mit den neun Fingerbeugesehnen durch den Karpaltunnel. Der Karpaltunnel ist daher von Natur aus eng, eine Knochenfehlstellung kann ihn aber zusätzlich verengen. Derzeit wird auch danach geforscht, ob vielleicht eine genetische Disposition für das KTS, das häufigste Engpasssyndrom der Nerven überhaupt, besteht. Exogener Auslöser für das Karpaltunnelsyndrom kann ein Knochenbruch des Handgelenks sein. Schwellen infolge des Handgelenkbruchs die Sehnenscheiden an, ist es möglich, dass der Druck im Karpaltunnel derart zunimmt, dass die Nervenleitgeschwindigkeit zu stark abnimmt, um noch die vollständige und schmerzfreie Mobilität der Finger und des Gelenks zu gewährleisten. Anzeichen für ein Karpaltunnelsyndrom sind zunächst einschlafende Finger und Schmerzen am Handgelenk, später eine dauerhafte Gefühlsminderung der Finger. Eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit durch den Neurologen kann Klarheit schaffen. Wenn indiziert, kann die plastische Handchirurgie operativ einschreiten und das Karpaltunneldach spalten. Das entlastet den Mittelnerv der Hand. Nach einer Nachbehandlung ist der Heilprozess innerhalb von zwei bis drei Wochen meist vollständig abgeschlossen.
Schlimme Finger – Skidaumen und Springfinger
Von einem „schnellenden Finger“ auch „Springfinger“ (Tendovaginitis stenosans) genannt, sind oft Menschen betroffen, die ihre Hände beruflich sehr intensiv einsetzen, wie Pianisten, Sportler, Handwerker aber auch Menschen, die viel am PC arbeiten. Es handelt sich um eine Überlastungserscheinung, die durch die Wiederholung eines stereotypen Bewegungsablaufs zuerst zu einer Sehnenentzündung, dann einer Knötchenbildung an der Sehne, schließlich zu dauerhaften Verdickungen an der Sehne führen.
Sind die Sehnen zu dick, verhindert das ein problemloses Durchgleiten des Ringbandes. Resultat ist das „Schnappen“ der Finger. Zunächst versucht man, durch eine konservative Muskeltherapie eine Entlastung herbeizuführen. Bewegungsabläufe, die zur Verursachung der Probleme führten, müssen gemieden werden und entlastende Muskelbewegungen werden trainiert. Mitunter wird auch Kortison oder ein vergleichbares Betäubungsmittel mit abschwellender Wirkung direkt in die Sehnenscheide injiziert, um die Bewegungsfähigkeit der Bänder und Sehnen wiederherzustellen. Führt das langfristig nicht zu einer Verbesserung, lässt sich unter lokaler Anästhesie bei einem kleinen operativen Eingriff das betroffene Ringband durchtrennen. Nachdem der Chirurg die Gleitfähigkeit der Sehne sichergestellt hat, wird die Haut wieder verschlossen. Meist ist im Anschluss nicht einmal Krankengymnastik notwendig.
Da der Daumen sich abspreizen lässt, ist er einem höheren Verletzungsrisiko ausgesetzt. Häufig kommt es im Sturz zu einer schnellen, kräftigen Bewegung des Daumens, die dazu führt, dass die Innenbänder des Daumens gezerrt oder überdehnt werden und manchmal sogar reißen. Durch Schwellung macht sich dann der sogenannte Skidaumen bemerkbar, eine Verletzung, zu der es meist bei Wintersportunfällen kommt und die daher ihren Namen hat. Manchmal wird die Verletzung am Daumen auch durch einen Bluterguss sichtbar. Ist das Band nicht gerissen, muss keine Operation erfolgen. Eine Bandage der Verletzung reicht zu ihrer Behandlung aus. Bei einem Riss des ulnaren Seitenbands wird es in einer Operation genäht. Am Daumengrundgelenk wird dazu ein Schnitt angesetzt. Die Bandstümpfe werden freigelegt und exakt miteinander aneinandergenäht. Wichtig ist, dass die Behandlung zeitnah erfolgt, damit sich die Bänder noch nicht zu weit zurückgezogen haben.
Expertenwissen aus einer Hand
Wie die moderne Medizin insgesamt profitiert auch die plastische Chirurgie der Hand von der Entwicklung der Technologien, die Bilder und Gewebeproben in nano- und mikroskopisch erfassbaren Bereichen zugänglich machen. So können Nerven, Bänder und Sehnen mittlerweile mit Fäden vernäht werden, die feiner sind als das menschliche Haar.
Die verwendeten Implantate sind über die Jahre immer kleiner geworden. Eine minutiöse Platzierung von Prothesen ist möglich. Ganze Handgelenke können mittlerweile als Prothese eingesetzt werden und die Materialien werden immer passgenauer auf den menschlichen Körper zugeschnitten.
Wer aufgrund von Schmerzen an den Händen seinen Hausarzt konsultiert und von dort an einen Handchirurgen verwiesen wird, sollte also nicht gleich aus Angst vor einer vielleicht bedrohlich anmutenden, womöglich anstehenden Operation zurückschrecken. In vielen Fällen ist es ratsam, den Experten zu konsultieren, um herauszufinden, welche Hilfe er bei der Lösung eines bestehenden Problems an der Hand anbieten kann.
Der Handchirurg hat vielfältige zusätzliche Möglichkeiten, kennt aber selbstverständlich auch alle konservativen Methoden.
Ein Spezialist auf dem Gebiet der Handchirurgie kann Sie informieren, ob die bekannten und erprobten operativen Verfahren im individuellen Fall langfristig sinnvoll und Erfolg versprechend sind.